3C认证自我声明 （No. xxxxxxxx）

1. 涉及3C认证产品名称和产品种类编号

2. 3C认证产品型号规格

3. 3C认证生产者的注册名称、地址

4. 授权代表（如有）的注册名称和地址

5. 3C认证生产企业的注册名称和地址

6. 自我声明与符合性信息报送实施规则名称及编号

7. 产品适用的强制性认证标准编号

8. 对应的3C认证型式试验报告编号

9. 生产者或授权代表（适用时）对自我声明承担全部责任的声明

10. 生产者委托授权代表报送自我声明相关产品符合性信息并承担自我声明责任的声明（适用时）

11. 其他信息

生产者签章                                                  授权代表签章（适用时）

（自我声明地点与时间）                             （自我声明地点与时间）

（代表姓名，职务）（签名）                      （代表姓名，职务）（签名）

电话：                                                         电话： 

电子邮箱：                                                  电子邮箱：

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